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特点:以45岁以上中老年人多见;胸痛、血痰、消

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  胸水生化分析及常见病因的比较。_医学_高等教育_教育专区。胸 腔 积 液 第一部分:胸水产生的原理 正常人胸腔内有3~15ml液体,正常人每24小时 有500~1000ml的液体自毛细血管的静脉端再吸收,其 余的液体由淋巴系统回收至血液,滤过与吸收处于动

  胸 腔 积 液 第一部分:胸水产生的原理 正常人胸腔内有3~15ml液体,正常人每24小时 有500~1000ml的液体自毛细血管的静脉端再吸收,其 余的液体由淋巴系统回收至血液,滤过与吸收处于动 态平衡。 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓, 即产生胸腔积液(pleural effusion,简称胸水) [胸水循环机制] 液体从壁层胸膜的 毛细血管进入胸腔, 而由于脏层胸膜液 体移动的压力梯度 接近零,故胸水主 要由壁层淋巴微孔 重吸收。 一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎 二、胸膜通透性增加 如胸膜炎症(结核病、肺炎)、结缔组织病、 胸膜肿瘤 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症 四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等 五、损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等 六、医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动 脉栓塞术、卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉 搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等, 都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。 积液量少于0.3L时症状多不明显;若超过0.5L,患 者渐感胸闷。 第二部分: 第一节实验室检查大体内容 胸腔积液检查内容1 ? 颜色:黄色(深/浅)血性 乳糜性 脓性 气味:腐臭味、氨味 透明度 ? 细胞总数 细胞分类 淋巴细胞 中性粒细胞 嗜酸细胞 胸腔积液检查内容2 积液颜色 淡黄 红(血性) 白(乳样) 棕 黑 黄绿 脓性 提示诊断 漏出液、某些渗出液 肿瘤、外伤或肺栓塞、结核 乳糜胸或胆固醇积液 慢性血胸和阿米巴肝脓肿 曲菌病 类风湿性胸膜炎 脓胸 胸腔积液检查3:生化 ? ? ? ? 胸水蛋白质 胸水腺苷酸脱氨酶(ADA) 胸水淀粉酶 乳糜定性 胸水LDH 胸水胆固醇,胆红素 胸水葡萄糖检查 胸腔积液检查4:免疫和病理 ? 胸水肿瘤标志物(CEA、 CA125、 CA199) ? 胸水类风湿因子(RF) 胸水免疫分型 ? 胸水找脱落细胞/细胞蜡块分析 SLE:狼疮细胞 胸腔积液检查5:病原学检查 ? 胸水涂片:革兰染色,涂片找抗酸杆菌 ? 胸水培养:细菌、真菌培养,结核菌培养 第二部分 第二节[实验室和特殊检查](具体介绍) 一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查 (一)外观 1、漏出液透明清亮,静置不凝固,比重1.016~1.018。 2、渗出液多呈草黄色稍混浊,比重1.018。 3、脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染有臭味。 4、血性胸水:肿瘤、结核、肺栓塞 5、乳状胸水:乳糜胸、胆固醇积液 6、巧克力色胸水:阿米巴肝脓肿、慢性血胸 7、黑色胸水:曲霉感染 8、黄绿色胸水:类风湿性关节炎 二、细胞 漏出液细胞数常少于100×106/L,以淋巴细 胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过 500×106/L。脓胸时白细胞多达10000×106/L 以上。 恶性胸液中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞,反复 多次检查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超 过5%,结核性胸液中常低于5%。 中性粒细胞增多:急性炎症 淋巴细胞为主:结核或肿瘤 嗜酸性粒细胞:寄生虫感染或结缔组织病 红细胞超过100×109/L:创伤、肿瘤、肺梗死 三、pH 结核性胸液pH常7.30;pH7.00者仅见于脓胸以及食管破 裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH>7.30 ; 四、病原体 胸液涂片查找细菌及培养,有助于病原诊断。 五、蛋白质 渗出液的蛋白含量较高,胸液/血清比值大于0.5。蛋白 以白蛋白为主。 六、类脂 乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高 含量30g/L时,胸液比重约为1.018.。漏出液蛋白含量较低( 30g/L ) (4.52mmol/L)呈乳状混浊,苏丹Ⅲ染成红色,但胆固醇含量不 高,可见于胸导管破裂时。 七、葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近,漏 出与大多数渗出液的葡萄糖含量正常;而结核、恶性、类风湿关节 炎性及化脓性胸腔积肥液中葡萄糖含量可<3.3mmol/L。 八、酶 胸液乳酸脱氢酶(LDH)含量增高,大于200U/L,且胸液 LDH/血清LDH比值大于0.6时,提示为渗出液。LDH500U/L常提示 为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。 腺苷脱氨酶(ADA)在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时, 因细胞免疫受刺激,淋巴细胞明显增多,故胸液中ADA可高于 100U/L(一般不超过45U/L)。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。 九、免疫学检查 结核性与恶性胸腔积液时,T淋巴细胞增高,尤 以结核性胸膜炎为显著可高达且以T4(CD4+)为主。系统性红斑 狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低,且免 疫复合物的含量增高。 十、肿瘤标志物 若胸水CEA>20μg/L或胸水/血清CEA >1,常提 示为恶性胸水,其敏感性为40%-60%,特异性为70%-88%。 胸腔积液量0.3~0.5L时,X线仅见肋隔角变钝;更多的积液显示有向 外侧、向上的弧形上缘的积液影。 其他:胸水葡萄糖 ? 葡萄糖降低定义 – 60 mg/dl(3.33mmol/L); 积液/血清 0.5 ? 类肺炎性胸积液明显降低 –降低越多患复杂性胸积液可能性越大 – 40 mg/dl,肋间插管引流指征 ? 类风湿性疾病 42% 10 mg/dl,78% 30 mg/dl极端0 ? 恶性胸腔积液15~25% 3.33mmol/L ? 预测预后 –葡萄糖降低者 1. 胸膜病变严重、范围广 2. 细胞学检查阳性率高 3. 胸膜活检阳性率高 4. 化学性胸膜固定术效果差 5. 存活时间较短 结核性胸膜炎 其他:胸水淀粉酶 胸积液淀粉酶升高标准 血清正常值上限 胸水/血清比值 1.0 胰腺疾病 机制1.胰酶与膈肌的直接接触 2.腹水经淋巴管或膈肌进入胸腔 3.胰腺假性囊肿和胸腔的瘘管 4.液体从后腹膜进入纵膈 ? 急性胰腺炎 早期正常;随时间升高;胸痛、呼吸困难和胸水可作为 第一线索 ? 慢性胰腺炎 胸水和血清均升高;胰腺假性囊肿与胸腔有瘘管者,病 人无腹部症状,胸水淀粉酶可建立诊断 ? 食管破裂 唾液型淀粉酶升高,破裂后2小时内升高 其他:胸水血细胞 红细胞 ? 血性胸腔积液 (HCT<1%,无意义) ? RBC大于100*10E9/L 创伤 肺栓塞 ? (HCT>50%外周血)血胸 淋巴细胞 1大于50% 2淋巴瘤 3其他恶性肿瘤 4慢性感染:结核、线结节病 嗜酸性粒细胞 >10% 胸膜腔内积气 胸膜腔内积血 药物诱发的胸腔积液(丹曲林、溴隐亭等) 恶性肿瘤 寄生虫(肺吸虫等) 第三部分:胸腔积液病因诊断程序 ? 根据病史特点和体检体征判断 ? 胸穿抽液:首先判断渗出液和漏出液 ? 如果为漏出液,胸水无需进一步检查;病因主 要是静水压增高和低蛋白血症,常见于心衰、 肝硬化、肾病综合征等 ? 如果为渗出液:需要进一步检查胸水明确原因 胸腔积液的诊断程序 胸腔积液 查体、胸片、CT、B超等 1 胸水/血清蛋白0.5 2 胸水/血清LDH0.6 3 胸水LDH2/3血清LDH (or 200IU/L) 诊断性胸腔穿刺 测胸水蛋白及LDH 否:漏出液 符合1条及以上:渗出液 治疗:心衰、肝硬化、肾病等 《哈里森内科学》第15版p1864 进一步检查 胸腔积液的诊断程序 渗出液 测胸水淀粉酶、Glu 、细胞 学、细胞分类、培养、染色 检查、结核标志物检查 淀粉酶升高 食管破裂 胰腺炎性 恶性胸水 不能确诊 Glu<3.3mmol/L 恶性胸水 细菌感染 类风湿性 《哈里森内科学》第15版p1864 否 考虑肺栓塞 (CT、灌注扫描检查) 是 结核标志物 + 是 治疗肺栓塞 抗结核治疗 观 察 症状是否改善 否 考虑行胸腔镜检查或开胸胸膜活检 《哈里森内科学》第15版p1864 二、区别漏出液和渗出液 方法一: 1.外观 漏出液:清澈透明、无色或浅黄色,不凝固 渗出液:透明或草黄色或棕黄色,或血性,可自行凝固 2.李凡他试验:阳性 3.比重(1.018为界) 4.蛋白质含量(30g/L为界) 5.细胞数(500×106/L为界) 小于以上界限为漏出液,反之为渗出液 -------以上为传统法 方法二: 以上缺乏特异性,因为胸水蛋白,细胞数多少除与原发病外, 还与胸水数量及生成速度有关。 Light提出新的鉴别标准: 1、胸水中蛋白 血清中蛋白 2、胸水中LDH >0.5 血清中LDH >0.6 3、胸水中LDH水平>血清正常值高限的2/3 此外,诊断渗出液的指标还有 胸腔积液胆固醇浓度>1.56mmol/L, 胸腔积液/血清胆红素比例>0.6, 血清-胸腔积液白蛋白梯度<12g/L. 漏出液的病因 漏出液 ? 充血性心力衰竭 ? 肝硬化 ? 肾病综合征 ? 腹透 ? 低白蛋白血症 ? 尿胸 ? 肺不张 ? 缩窄性心包炎 ? 上腔静脉阻塞 评 论 利尿可致假性渗出液 往往同时有腹水 双侧积液 腹透后48小时内发生 应有全身水肿* 同侧阻塞性尿路病 胸腔内负压增加 双侧积液 急性高静脉压 *卧位患者注意身体低垂部位 渗出性的病因 ?感染:细菌(包括结核)、真菌、病毒、寄生虫 ?恶性肿瘤:肺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤 ?血胸 肺栓塞 ?冠脉搭桥术后 心包切除术后和心肌梗死后 ?胶原血管性疾病:红斑狼疮、类风关、干燥综合征,韦格纳肉芽 肿等 ?胃肠道疾病:胰腺炎、食管破裂、腹腔脓肿、腹部手术后、 内镜下静脉曲张硬化术、肝移植术后 ?尿毒症胸膜炎 ?药物:胺碘酮、博来霉素、呋喃坦叮等 ?淋巴疾病:乳糜胸、淋巴管肌瘤病、黄甲综合征 ? 妇科疾病:meigs综合征,卵巢过度刺激综合征 ?其他:石棉肺、结节病、放射治疗 《哈里森内科学》第15版p1866 总的来说 1、漏出液的常见病因是充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、 低蛋白血症、腹膜透析等。 2、在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎。 (多见于青壮年胸痛:积液多后减轻或消失,但出现气急;结核中 毒症状;胸水检查:淋巴细胞为主,间皮细胞5%,蛋白质多 40g/L,ADA及γ干扰素增高,沉渣找结核杆菌或培养阳性(20 %);胸膜活检阳性(60-80%);PPD皮试强阳性) 3、类肺炎性胸腔积液系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起 的胸腔积液,如积液呈脓性则称脓胸。 (先有炎症症状、体征后有胸腔积液。特征:积液量不多,呈草黄 色或脓性,白细胞明显升高,以中性粒细胞为主,葡萄糖和pH降低。 脓胸:脓性、粘稠,可有CEA升高;涂片革兰染色找到细菌或脓液 培养细菌阳性。) 4、恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液。 特点:以45岁以上中老年人多见;胸痛、血痰、消瘦症状;胸水血 性、量大、增长迅速,CEA20ug/L,LDH500U/L;胸水脱落细胞 检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜、胸腔镜检查。 恶性胸液与TB性胸液治疗的临床鉴别要点 (供参考) 恶性 40岁以上 胸痛特点 83.3% 呈持续性,随胸液 增多而加剧 胸痛时发热 血性胸水 胸水量 结核菌素 少见 65.8% 大中量占74.8% 3.8% 结核性 38% 起病时有胸痛, 随胸液增多而减轻 多见 9% 中小量占91.2% 49.3% 试验阳性 老年胸膜炎的临床特征(供参考) (1)癌性多为后期胸痛,结核则早期胸痛较多 (2)癌性胸膜炎多数不发热,病初发热者多为TB (3)胸水伴有肺外表现者多为癌性 (4)伴肺不张、肺门或肺内肿块多为癌性,伴TB灶 多为TB性 (5)血性胸水多为癌性 (6)抗痨后胸水增多为癌性 (7)胸水细胞学、PCR检查有助于诊断 第四部分:治疗胸腔积液 胸腔积液为胸部或全身病症的一部分,病因治疗尤为 重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎 的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。 一、结核性胸膜炎 1、一般治疗:休息、营养支持、对症。 2、抽液治疗: a尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。可解除肺及心、血管受 压,改善呼吸,防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚,使肺功能免受损伤。 b大量胸液者每周抽液2~3次,直至胸液完全吸收。首次抽液不超过 700ml,以后每次抽液不应超过1000ml,过快、过多抽液可使胸腔 压力骤降,发生肺水肿或循环障碍。 c胸膜反应:头晕、心悸、冷汗、面色苍白、脉细 停止抽液,平卧,必要时0.1%肾上腺素皮下注射。 d抽液后,不注入抗结核药物,但可注入链激酶防止胸膜粘连。 3、抗结核治疗 4、糖皮质激素:应用于下列情况:严重的全身毒性症状;大量的 胸腔积液;广泛的胸膜肥厚 糖皮质激素应在抗结核治疗的基础上应用疗程:约4-6周 如:强的 松 10mg tid 停药不宜过快 二、类肺炎性胸腔积液和脓胸 前者一般积液量少,经有效的抗生素治疗后可吸收,积液 者多应胸腔穿刺抽液,胸水PH<7.2时应肋间插管闭式引流。 脓胸的治疗原则是控制感染(足量、体温正常后持续用药2 周以上,联合抗厌氧菌药)、引流胸腔积液(抽脓,闭式引流, 冲洗,注入抗生素及链激酶)及促使肺复张,恢复肺功能。 三、恶性胸腔积液 包括原发病和胸腔积液的治疗。胸腔积液多为晚期恶性 肿瘤的常见并发症,其胸水生长迅速,常因大量积液压迫引 起严重呼吸困难,甚至导致死亡。可选择化学性胸膜固定术, 在抽吸胸水或胸腔插管引流后,胸腔内注入化疗药(顺铂、 博来霉素)、生物免疫调节剂(白介素-2)及胸膜粘连剂。 可行胸腔置管术,随时放水,注药。 治疗效果差,预后不良

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